개요
콩팥은 복막 뒤에 위치하며 양측 등쪽에 1개씩 2개가 있습니다. 콩팥은 혈액 속의 노폐물을 걸러내어 소변으로 배출하고 혈액의 전해질 농도를 조절하거나 혈압을 조절하는 등 다양한 기능을 수행합니다. 콩팥동맥을 통해 콩팥으로 들어온 혈액은 모세혈관 다발인 사구체를 지나면서 물과 전해질, 각종 노폐물이 여과됩니다. 이렇게 만들어진 여과액은 세뇨관을 지나면서 전해질 등이 흡수 및 재분비된 후 콩팥깔때기로 흘러들어가 최종 소변이 됩니다. 콩팥깔때기에 모인 소변은 요관을 거쳐 방광에 저장되었다가 요도를 따라 몸 밖으로 배출됩니다.
만성콩팥병이란 콩팥의 기능이 오랜 시간에 걸쳐 저하된 상태로 콩팥이 제 기능을 못 하여 다양한 전신적 문제가 발생합니다. 콩팥의 기능이 저하되는 원인은 다양하지만, 콩팥 기능이 정상의 35~50%까지 감소해도 별다른 전신증상은 생기지 않습니다. 그러나 만성콩팥병 5기에 이르면 콩팥이 노폐물의 배설과 전해질 농도 조절이라는 가장 기본적인 기능조차 제대로 하지 못할 정도로 나빠집니다. 만성콩팥병 5기가 더 진행되어 신대체 요법(혈액투석, 복막투석 또는 콩팥 이식)을 해야 할 상태를 말기콩팥질환이라고 합니다.
혈액투석이란 혈액을 몸 밖 투석기계에 순환시켜 과잉 축적된 노폐물과 수분을 제거한 다음 다시 체내로 돌려주는 치료 방법입니다.
치료의 적응증
당뇨병, 고혈압 등 여러 가지 이유로 콩팥이 점점 나빠져서 마침내 제 기능을 못하게 되면, 소변으로 나가야 할 노폐물이 몸에 쌓입니다. 기운이 없고, 쉽게 피곤하고, 밥맛이 없으며, 구역질이 나고 심장과 혈관 기능도 점점 나빠집니다. 상처가 잘 낫지 않으며, 피도 잘 멎지 않습니다. 신체 균형이 깨지면서 의식을 잃거나 심장 마비나 심부전이 오기도 합니다.
이 정도로 상태가 나빠지면 콩팥 대신 일을 해주는 인공 콩팥이 필요합니다. 혈액투석은 이러한 인공 콩팥의 하나로 병든 콩팥을 대신해 기계로 피를 깨끗하게 거르는 치료 방법입니다. 우선 피를 일부 빼서 기계(투석막)로 거른 후, 깨끗해진 피를 다시 몸 안으로 돌려보내야 합니다.
치료 방법
1. 혈관 접근로
혈액투석을 하기로 결정했다면, 제일 먼저 “혈관 접근로”를 만들어야 합니다. 혈액투석을 하려면 짧은 시간에 많은 양의 피가 빠져나갔다가 다시 들어와야 하는데, 보통 피검사를 할 때 찌르는 정맥은 압력이 낮아서 충분한 혈류를 확보할 수 없습니다. 동맥은 압력은 충분하지만 너무 깊이 있어서 투석을 할 때마다 찌르기도 어렵고, 지혈에 오랜 시간이 걸리는 등의 문제 때문에 적당하지 않습니다. 따라서 찌르기 쉬우면서도 혈류가 충분한 혈관을 확보해야 하는데, 이를 혈관 접근로라 하며 혈액투석 환자에게는 생명줄과 같습니다.
1) 동정맥루
가장 좋은 혈관접근로는 동정맥루입니다. 팔의 동맥과 정맥을 연결하면 정맥이 동맥의 압력을 바로 받으면서 혈관벽도 두꺼워지고 혈류도 빨라집니다. 동정맥루 수술 시에는 혈관수술 전문의가 국소 마취를 하고 피부를 절개하여 동맥과 정맥을 연결합니다. 의료기관에 따라 입원하지 않고 외래에서 바로 수술하거나, 1박 2일 입원하여 수술합니다. 수술 전에는 혈관 상태를 정확하게 평가하기 위해 혈관의 상태를 진찰하고, 필요에 따라서 도플러 초음파나 방사선 조영술을 이용하여 혈관 촬영을 합니다. 특히 당뇨병이 있거나 동맥경화증이 심한 환자는 혈관 촬영을 통해 가장 좋은 혈관을 선택하는 것이 중요합니다. 동정맥루가 잘 만들어지면 연결 부위부터 정맥을 따라 “쉬익 쉬익” 하는 소리가 들립니다. 수술 후에 부기가 가라앉고 통증이 없어지면 바로 가벼운 고무공을 꽉 쥐었다 펴는 운동을 시작합니다. 운동을 하면 동정맥루 쪽으로 피가 많이 가서 혈관이 빨리 자랍니다. 혈관이 약한 환자는 수술 전부터 손운동을 하면 더 좋습니다. 동정맥루는 보통 2~3달 뒤에 사용할 수 있습니다. 수술 후 1달이 지나도 정맥이 잘 자라지 않으면 동정맥루가 잘 형성되지 않은 것입니다. 이때는 혈관 검사를 해서 좁아져 있는 혈관을 넓혀보기도 하고, 재수술을 하기도 합니다. 동정맥루 수술 후 동맥에서 정맥으로 전달되는 혈액양이 지나치게 많으면 손으로 가는 동맥피가 모자라서 손이 저릴 수 있습니다
2) 인조혈관
혈관이 너무 가늘거나 좁아져 있으면 동정맥루 수술을 해도 잘 자라지 않기 때문에 인조혈관을 적당한 동맥과 정맥에 연결한 후, 투석할 때마다 인조혈관을 찔러서 사용합니다. 수술은 동정맥루 수술과 거의 비슷합니다. 인조혈관이므로 수술한 부위의 부기가 빠지면 빠르면 3주 후부터 사용할 수 있습니다. 그러나 인조혈관은 일종의 이물질이기 때문에 균이 들어가서 감염될 확률, 혈관이 막힐 확률이 동정맥루보다 높은 단점이 있습니다.
3) 반영구도관
동정맥루 수술이 되지 않은 상태에서 응급으로 혈액투석이 필요하거나, 인조혈관 수술도 할 수 없을 정도로 혈관 상태가 좋지 않은 경우에는 반영구도관(펌캐쓰)을 사용합니다. 국소 마취를 하고, 목으로 지나가는 큰 정맥에 굵고 긴 도관을 집어넣습니다. 관은 2개의 통로가 있어서 한쪽으로는 피를 뽑고, 한쪽으로는 피를 넣어 줍니다. 시술 직후 바로 사용할 수 있습니다. 그러나 항상 몸 밖으로 관이 나와 있어서 불편하고 균이 침범하여 감염이 잘 생깁니다. 따라서 출구 부위를 항상 청결히 유지해야 하고, 물이 닿으면 안 됩니다. 관이 막힐 수도 있으며 오래 끼워 놓으면 환자의 중심 정맥이 좁아질 수도 있습니다.
2. 혈액투석의 횟수와 시간
혈관 접근로가 준비되어 있다면, 바로 혈액투석을 받을 수 있습니다. 대부분의 환자들은 투석기계가 있는 병원(종합병원이나 의원)에 다니면서 혈액투석을 받습니다. 한 번 투석하는 데 보통 4시간이 소요되며, 투석하는 동안은 한쪽 팔에 주사가 꽂혀 있는 채로 누워있거나 앉아 있습니다. 혈액투석의 횟수는 보통 일주일에 3번입니다. 잔여 콩팥 기능이 상대적으로 남아있는 초기에 주 2회로 시작 후 상황에 따라 3회로 횟수를 늘립니다.
치료 후 관리
1. 수술 전 팔 관리
콩팥 기능이 30% 이하로 감소할 때부터는 혈액투석을 위해 혈관이 망가지지 않도록 다음과 같이 주의를 기울여야 합니다. 오른손잡이는 왼쪽 팔에 정맥주사를 맞거나, 채혈을 하지 않도록 합니다. 왼손잡이는 반대입니다. 동맥경화증을 예방하기 위해 금연, 혈압 조절, 콜레스테롤 조절에 최선을 다해야 합니다. 혈액투석 치료가 필요하리라 예상하는 시점보다 몇 달 전에 혈관 접근로를 준비하여 동정맥루가 튼튼하게 자랄 수 있도록 합니다
2. 투석병원의 선택
혈액투석은 전문적인 치료이기 때문에 신장내과전문의 또는 투석전문의가 관리하는 병원에서 치료를 받는 것이 좋습니다. 건강보험심사평가원에서는 혈액투석 전문 병원을 주기적으로 평가하여 공개합니다( 건강보험심사평가원 ). 대한신장학회 역시 자체 인증 심사를 시행하여 혈액투석 치료의 질향상을 도모하고 있습니다( 대한신장학회 말기신부전 환자 의료정보 시스템 ).
자주하는 질문
Q. 혈액투석이 복막투석보다 좋은가요?
A. 현재까지 어떤 투석 방법이 좋다고 말할 수 없습니다. 환자 상태에 따라서 좋고 나쁨이 달라질 수 있습니다. 환자의 상태가 두 가지 다 가능하다면, 생활 패턴이나 자립도 등의 상황을 고려하여 선택을 할 수 있습니다.일반적으로 혈액투석은 주 3회 병원에 정기적으로 오기 때문에 의료진과 자주 접촉하게 되어 심리적으로 안심이 되며 문제점을 조기에 발견할 수 있습니다. 또, 복막투석처럼 집에 도구를 둘 필요가 없고, 신체에 도관을 달고 다니지 않아도 되며, 투석하지 않는 날에는 목욕이나 수영을 자유롭게 할 수 있습니다.그러나 고정된 스케줄에 맞추어 주 3회 병원에 와야 하는 번거로움이 따르고, 기계에 의존해야 하며, 치료 때마다 두 번 주사에 찔려야 하는 단점이 있습니다. 그리고 주 3회만 피를 거르기 때문에 식이나 수분의 제한이 많고, 투석과 투석 사이에 쌓인 노폐물을 몇 시간 동안에 제거하므로 피로와 허약감을 느끼기 쉽습니다. 또한 팔에 동정맥루를 만들면 혈관이 툭툭 불거져 나와 보이기 때문에, 여름철에 반팔차림을 하면 보기 흉할 수 있습니다. 특히 혈관 상태가 좋지 않아서 동정맥루나 인조혈관을 만들기 어려운 경우 재수술이나 협착, 혈전증 등의 여러 가지 합병증의 위험이 높기 때문에 복막투석이나 이식을 먼저 고려해야 합니다.
Q. 혈액투석은 언제부터 시작해야 하나요?
A. 콩팥병이 진행하는 속도(정기적인 피검사와 오줌 검사로 알 수 있습니다)와 환자의 전반적인 건강, 영양상태, 증상, 삶의 질 등을 종합적으로 따져서 시작 시기를 결정합니다.요독증때문에 심각한 합병증이 나타나기 전에 시작하는 것이 건강을 유지하고 회복하는데 유리합니다. 투석 시기를 놓치면 요독증에서 회복되는데 시간이 오래 걸릴 뿐 아니라, 다른 장기에 심각한 손상을 받아서 회복이 어려울 수 있습니다.동정맥루를 준비한 뒤에도 상태가 허락한다면, 투석을 시작하지 않고 약물 치료를 계속할 수 있으므로, 혈관 접근로를 미리 준비하는 것이 유비무환의 지혜입니다.
Q. 건체중이란 무엇인가요?
A. 건체중이란 몸이 붓지 않고, 혈압이 정상으로 잘 유지되면서 기력이 최고인 때의 몸무게를 말합니다. 혈액투석을 받는 동안 건체중보다 늘어온 만큼 수분을 제거하기 때문에 투석을 받고 난 뒤 혈압도 가장 좋고, 부기도 없습니다.그렇지만, 건체중이란 항상 같지 않을 뿐 아니라 정확한 건체중을 알기 쉽지 않기 때문에 맞추기까지 조금씩 올렸다 내렸다 해 봐야 합니다. 평소 몸무게는 건체중의 4% 이내(2-3kg)에서 늘도록 유지하는 것이 건강을 유지하는 데 가장 좋습니다.
Q. 혈액투석을 시작하면 죽을 때까지 받아야 하나요?
A. 많은 환자들이 투석 치료를 해야 할 정도로 콩팥이 망가졌다고 하면 얼마 못 살 거라는 말기암 선고를 받은 정도로 충격을 받습니다. 투석 치료가 널리 보급되고 기술이 발전하기 전까지는 많은 환자들이 얼마 지나지 않아서 요독증과 여러 합병증으로 사망했지만, 지금은 많이 달라졌습니다.주 3회 반나절 동안 규칙적으로 혈액투석을 받아야 하는 큰 변화가 따르지만, 대신 투석을 받지 않는 시간(1주일 중 6일에 해당하는 시간) 동안 더 건강한 생활을 즐길 수 있습니다.
사랑하는 가족, 친구를 만나고, 직장과 학교를 다니며, 취미 생활도 가질 수 있습니다.혈액투석을 받는 환자들의 반수 이상이 콩팥병/요독증으로 사망하기보다는 심혈관 질환 같은 다른 장기의 이상으로 사망합니다. 따라서 콩팥 이외의 다른 장기가 나빠지지 않도록 예방을 한다면, 건강하게 오래 살 수 있습니다. 또한, 다른 장기가 건강하고, 적당한 기증자를 만난다면 이식을 받아서 투석으로부터 벗어날 수 있습니다.
Q. 혈액투석 중에 성생활과 임신도 가능한가요?
A. 가능합니다.만성 콩팥병을 앓다가 혈액투석을 시작하면서 생활에 커다란 변화를 맞이함과 동시에 성생활에도 변화가 생깁니다. 성욕도 떨어지고 성관계에서 위축됩니다. 여러 가지 신체적인 요인과 심리적인 요인이 같이 원인으로 작용합니다.말기신부전 자체로 인해, 혹은 동반된 당뇨병과 동맥경화증 때문에, 먹은 약물 때문에, 심리적인 요인으로 인해 성욕이 떨어집니다. 남자에서는 발기 부전도 생길 수 있습니다. 특히 혈액투석을 받은 날은 쉽게 피곤하고 탈진된 느낌을 받을 수 있습니다. 투석을 시작하면서 찾아오는 우울증이 성욕을 더 떨어뜨릴 수 있고, 성관계가 건강을 더 해치지 않을까 하는 걱정이 앞설 수도 있습니다.
이를 극복하기 위해서는 무엇보다 배우자가 현재의 상황을 같이 이해하도록 도와줘야 합니다. 또, 투석을 담당하고 있는 담당 의사와 상의해서 성의학 전문의의 처방을 받는 것도 필요합니다.성욕이 감소하면서 임신도 어려워집니다. 그렇지만, 임신이 안 되는 것은 절대 아닙니다. 흔히 콩팥이 망가지면 더 이상 정자/난자가 만들어지지 않는다고 오해하는데, 수정 능력은 콩팥 기능과 별개입니다. 따라서 임신을 원하지 않는다면 피임을 해야 합니다.혈액투석을 받으면서 여성이 임신을 유지하는 것은 어려운 일입니다. 따라서 혈압, 몸무게, 영양 상태, 약물 등 여러 가지를 세밀하게 조절해서 임신 중 태아가 영향을 받지 않도록 노력해야 합니다. 그렇지만 노력한 만큼 보답을 얻을 수 있으므로, 아기를 원하는 사람이라면 절대 포기하지 않았으면 합니다.
Q. 혈액투석 환자는 여행은 다닐 수 없나요?
A. 투석환자도 여행을 다닐 수 있습니다. 그러나 사전 준비가 필요합니다. 국내 여행을 위해서는 관광지 주변이나 오가는 경로에 투석 병원이 있는지 알아보고 일정을 조정하면 됩니다. 담당 의사를 통해서 여행지 주변 병원에 미리 투석 정보를 보내주는 게 필요합니다.
혈액투석을 받을 수 있는 병원은 국내 뿐 아니라, 전 세계의 대부분에서 찾을 수 있습니다. 여행을 계획하면서 미리 가고자 하는 지역에서 가까운 투석병원을 알아보고 예약을 할 수 있습니다.해외여행의 경우 적어도 2개월 전부터 알아보는 것이 좋습니다. 환자의 건강/질병 정보를 포함해서 복용하는 약물, 응급 상황에서의 연락처 등을 미리 담당 의사와 상의해서 준비해 놓으면 편안한 여행을 즐길 수 있습니다. 단, 외국에서 혈액투석을 받을 때는 보험이 적용되지 않기 때문에 비용 부담이 커지게 됩니다.
Q. 혈액투석을 받는데 비용은 얼마나 드나요?
A. 도관을 삽입하여 투석하는 응급 투석의 경우에는 치료에 따라 비용이 다양하여 추정하기 힘드나, 외래로 내원하여 투석을 받는 경우는 2009년 기준으로 1회 투석시 본인비용이 약 26,840원입니다. 그 외에 약값 및 검사비, 식사비, 조혈제 등이 추가됩니다. 이 비용은 환자에게 처방된 조혈제 용량과 처방된 검사에 따라 달라질 수 있습니다.
